Tratamentul artritei extremităților

Din acest motiv, dacă la un anume preparat de fond se obţine remisia sau un control satisfăcător al bolii, acest tratament trebuie continuat la doze de întreţinere, practic nedefinit sau în orice caz atât timp cât lipsa toxicităţii o permite. Întreruperea prematură a terapiei de analgezice unguente pentru tratamentul artritei extremităților de genunchi expune la riscul apariţiei unei recăderi a unui puseu evolutivneexistând nici o garanţie că boala va putea fi din nou controlată la reluarea tratamentului.

MethotrexatulSe acceptă în prezent că MTX constituie tratamentul remisiv clasic cel mai eficient şi cel mai bine tolerat al PR. Debutul acţiunii MTX tratamentul artritei extremităților face la săptămâni după iniţierea terapiei şi efectul său este în general complet după 6 luni de tratament. MTX se administrează o dată pe săptămână toată doza odată sau divizată în 2 prize, la 12 ore interval.

Administrarea se face de obicei oral; există însă persoane la care absorbţia digestivă a MTX este deficitară şi din acest motiv, dacă se constată o eficienţă redusă a terapiei se poate trece la administrarea injectabilă: i. În cazul unor intervenţii chirurgicale programate la bolnavii trataţi cu MTX acest tratament va fi întrerupt cu 7 zile înainte de actul operator şi va fi reluat la zile după acesta.

În cazul unor infecţii intercurente asociate urinare, respiratorii, digestive etc. Principalele reacţii adverse asociate tratamentului cu MTX sunt reprezentate de: toxicitatea hepatică, pulmonară şi hematologică. Toxicitatea hepatică se manifestă prin apariţia steatohepatitei nonalcoolice, a fibrozei hepatice sau a cirozei hepatice.

Tratament articular Todicamp

Prevenirea acestor complicaţii se face prin evitarea administrării MTX la pacienţii care prezintă factori de risc favorizanţi: consumul cronic de alcool, obezitatea severă, diabetul zaharat, infecţia cronică cu virus hepatitic B şi C. Precautiile impuse de monitorizarea toleranţei hepatice la pacienţii trataţi cu MTX includ:A. Biopsia hepatică este recomandată numai dacă:1 după o întrerupere a MTX de trei săptămâni, după încă trei săptămâni titrul ALAT nu se normalizează2 într-un interval de 12 luni, 5 din 8 determinări ALAT sau 9 din 12, în cazul evaluării lunare sunt anormaleD.

• Atrăgând durerea în spatele genunchiului
• ORDIN 18/10/ - Portal Legislativ
• Durerea în patologia reumatică (1) - Viața Medicală

Cele mai frecvente reacţii adverse sunt cele de toxicitate gastrointestinală, exprimate prin: anorexie, greaţă, vărsături, diaree, scădere ponderală, stomatită, ulceraţii şi eroziuni bucale.

Factorii de risc suplimentar pentru mielosupresie sunt reprezentaţi de: utilizarea de antifolaţi ex. Monitorizarea hematologică a pacientului tratat cu MTX se face prin efectuarea la fiecare săptămâni a unei hemograme complete inclusiv numărătoare tratamentul artritei extremităților trombocite. Pentru evitarea reacţiilor adverse hematologice se recomandă suplimentarea de rutină cu acid folic; în cazul intoxicaţiei cu MTX doze excesive sau mielosupresie manifestă se va administra de urgenţă acid folinic leucovorinîn doze egale cu cea de MTX, la fiecare ore, până când nivelul seric al MTX nu mai este detectabilPentru că rinichiul este principala cale de excreţie a MTX, insuficienţa renală poate să determine nivele mielosupresive de MTX.

Din această cauză se impune monitorizarea funcţiei renale prin măsurarea creatininei serice la fiecare săptămâni. În cazuri rare administrarea unor doze mari de MTX poate induce insuficienţă renală acută prin precipitare în tubii renali.

Toxicitatea pulmonară, atât acută cât şi cronică, este rară, dar foarte importantă pentru că este potenţial fatală.

Factori de risc pentru apariţia acesteia sunt reprezentaţi de boli pulmonare preexistente, în special de tip fibroza interstiţială.

Afectarea pulmonară determinată de MTX este asemănătoare unei pneumopatii interstiţiale fibrozante şi poate apare oricând în cursul terapiei precum şi la orice doze. Se recomandă efectuarea radiografiei pulmonare la iniţierea terapiei şi ulterior dacă survin manifestări clinice de tipul tuse, dispnee inspiratorie, anomalii ale testelor funcţionale pulmonare sau periodic la un an în lipsa simptomatologiei.

Alopecia, eritemul indus de expunerea la ultraviolete, vasculita cutanată, au fost menţionate după terapia cu MTX. În ciuda ameliorării manifestărilor articulare ale bolii, s-a constatat o creştere atât a numărului cât şi a tratamentul tratamentul artritei extremităților extremităților nodulilor subcutanaţi. MTX are un clar efect teratogen, procrearea fiind interzisă, indiferent care din partenerii cuplului este tratat cu MTX. Se recomandă tratamentul artritei extremităților tratamentului cu MTX la oricare dintre parteneri cu minim 3luni înainte de conceptie.

MTX poate tratamentul artritei extremităților oligospermie tranzitorie Există de asemenea precizat în literatură un risc crescut de apariţie al limfoamelor nonHodgkiniene. Este preferabil să fie excluşi de la administrarea MTX:- pacienţii cu insuficienţă renală tratamentul artritei extremităților deficit netratat de folat;- boală hepatică activă;- consum excesiv de alcool.

Datorită profilului de eficacitate, toleranţei şi nivelului de menţinere terapeutică, MTX este considerat pentru momentul actual, standardul şi prima opţiune în tratamentul remisiv al PR. Efectele benefice pe reducerea activităţii tratamentul artritei extremităților, păstrarea funcţiei articulare şi întârzierea progresiei radiologice sunt recunoscute astfel încât Leflunomid este considerat la fel de eficace ca şi MTX în încetinirea progresiei leziunilor articulare, în timp ce sulfasalazina poate fi inferioară pe termen lung faţă de MTX şi LEF.

Tratamentul cu leflunomid se face cu o doză de mg o dată pe zi, în funcţie de severitatea activitatea bolii. Efectul terapeutic apare, de obicei, după săptămâni şi atinge un maximum până la luni. Terapia este contraindicată în aceleaşi condiţii ca şi pentru terapia cu MTX. Monitorizarea terapiei se face prin determinarea ALAT bilunar în primele 6 luni apoi la fiecare 2 luni. Dacă se constată creşteri ale titrului ALAT se recomandă următoarele:- creşteri sub 2xN - urmărire, se normalizează de tratamentul durerii articulației umărului după săptămâni- creşteri între xN - se reduce doza de leflunomid- creşteri peste 3xN sau creşteri mai mici dar persistente - se opreşte terapia.

Uneori, după oprirea terapiei, normalizarea ALAT se tratamentul artritei extremităților mai lent datorită persistenţei medicamentului în circuitul enterohepatic, situaţie în care se recomandă administrarea de colestiramină. Leflunomid este contraindicat la pacienţii cu funcţie medulară semnificativ deprimată, controlul hemogramei fiind obligatoriu înainte de începerea tratamentului apoi monitorizarea hematologica urmează acelaşi protocol ca MTX.

Are o latenţă foarte mare în organism. Este teratogen la ambele sexe, necesitând metode contraceptive sigure în timpul tratamentului precum şi după acesta, mergând la femeile fertile până la 2 ani de la întreruperea tratamentului; o sarcină dorită tratamentul artritei extremităților devreme impune măsuri de wash-out cu măsurarea în sânge a metaboliţilor activi ai produsului.

Înaintea începerii tratamentului cu leflunomid, trebuie exclusă eventualitatea existenţei unei sarcini. SSZ este fiind recomandată în primul rând pacienţilor care prezintă contraindicaţii pentru MTX sau care nu au tolerat acest tratament.

SSZ poate fi folosită la femeile în perioada de procreere, precum şi în cursul sarcinii. SSZ influenţează în sens favorabil toţi parametrii clinici tratamentul artritei extremităților evolutivitate ai PR, determinând reducerea semnificativă a acestora la peste jumătate din pacienţii trataţi.

Administrată precoce, SSZ poate încetini progresia radiologică a eroziunilor articulare specifice bolii, dar mai slab decât MTX sau leflunomidul. Efectul se tratamentul artritei extremităților în săptămâni. Toleranţa SSZ este în general bună, spectrul reacţiilor adverse cuprinzând mai ales intoleranţa gastrointestinală greaţă, vărsături, dureri abdominale, dispepsie şi erupţii cutaneo-mucoase.

Artrita psoriazică și acupunctura

Toxicitatea medulară leucopenie, trombocitopenie, anemie, agranulocitoză dar impune monitorizare periodica. Monitorizarea transaminazelor şi a hemoleucogramei se face după un protocol asemănător MTX şi Leflunomide.

Înainte de administrare, pacientul trebuie chestionat asupra alergiei la sulfamide, iar bărbaţii trebuie avertizaţi asupra riscului apariţiei oligospermiei chiar dacă aceasta este tranzitorie. Aceste preparate sunt în general bine tolerate deşi pot produce o varietate de reacţii tratamentul artritei extremităților minore şi nu necesită monitorizare de laborator, ci numai o examinare periodică oftalmologică la iniţierea terapiei şi apoi la fiecare 6 lunipentru depistarea timpurie a toxicităţii retiniene maculopatie manifestată prin reducerea vederii nocturne sau a vederii periferice.

La categorii particulare de pacienţi poate fi benefică pentru efectul hepatoprotector, hipolipemiant şi antiagregant. Principalele reacţii adverse asociate cu utilizarea CsA sunt reprezentate de hipertensiunea arterială şi toxicitatea renală potenţial severă şi ireversibilă. F Sărurile de aurEfectul terapeutic se instalează lent, intervalul de latenţă fiind cuprins între 3 şi 6 luni, ceea ce constituie un dezavantaj dacă se doreşte o intervenţie terapeutică precoce.

Schema de administrare pentru preparatele parenterale este în general următoarea: 10 mg şi 20 mg i. Frecvenţa mare a reacţiilor adverse impune o monitorizare frecventă şi atentă în special pentru proteinurie, trombocitopenie şi neutropenie. Indicele de menţinere terapeutic este din această cauză modest.

Principala reacţie toxică renală şi care impune monitorizarea este nefropatia membranoasă, anunţată în general de apariţia proteinuriei tratamentul artritei extremităților a hematuriei. Monitorizarea toxicităţii hematologice şi renale se face prin determinarea lunară a:- hemogramei complete;- sumarului de urină, cu tratamentul artritei extremităților cantitativă a proteinuriei.

Alte reacţii toxice includ: ulceraţii bucale, rash, prurit, reacţii vasomotorii în special după aurothiomalat. Sărurile de aur cu administrare orală prezintă eficienţă clinică mai mică decât forma parenterală, riscul toxicităţii hematologice şi renale este redus, în schimb prezintă foarte frecvent ca reacţie adversă diaree.

Hidroxiclorochină

G D-penicillaminaEste eficientă în tratamentul PR, dar utilizarea sa a fost mult limitată de frecvenţa mare a reacţiilor adverse, unele dintre acestea severe. Reacţiile adverse cele mai frecvente sunt reprezentate de: rash, stomatită, disgeuzie, mielosupresie în special trombocitopenieproteinurie. Mai rare, dar semnificative, sunt: sindromul nefrotic, insuficienţa renală şi inducerea de tratamentul artritei extremităților autoimune precum: LED, miastenia gravis, polimiozită, sindrom Goodpasture.

În cazul apariţiei unor reacţii toxice medicaţia trebuie întreruptă imediat. La dozele utilizate în PR, azathioprina induce frecvent mielosupresie neutropenie, cu complicaţii septice; trombocitopenie, cu sângerări; anemie severăcare necesită întreruperea administrării preparatului.

Alte reacţii adverse sunt cele gastrointestinale frecvente şi de hipersensibilitate. Este discutat potenţialul oncogen al azathioprinei, în special pentru bolile limfoproliferative. Monitorizarea pacienţilor trataţi presupune determinarea lunară a:- hemogramei complete;- testelor hepatice;- nivelului creatininei.

Reumatologia si bolile reumatice

I CiclofosfamidaEste un agent alkilant cu puternice proprietăţi antiinflamatorii şi imunosupresoare. Este indicată numai în formele severe, complicate cu manifestări extraarticulare, vasculitice de PR sau în PR refractare la schemele uzuale de tratament. Reacţiile adverse sunt foarte frecvente: intoleranţa digestivă, alopecie, mielosupresie neutropenie, trombocitopenie, aplazie medularăcistită hemoragică, infecţii oportunistice,infertilitate. Ciclofosfamida este carcinogenetică, în special pentru ţesutul limforeticular şi piele.

Terapia biologicăA. Criterii de includere a pacienţilor cu poliartrită reumatoidă în tratamentul cu blocanţi de TNF α Infliximabum, Adalimumabum, Etanerceptum, Golimumab, Certolizumab pegol sau blocanţi IL-6 Tocilizumabum Este necesară îndeplinirea cumulativă a următoarelor tratamentul artritei extremităților Numai la cazurile de poliartrită reumatoidă care nu au răspuns la terapia remisivă standard a bolii, corect administrată atât ca doze, cât şi ca durată a terapieirespectiv după utilizarea a cel puţin 2 soluţii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 săptămâni fiecare, dintre care una este de obicei reprezentată de Methotrexatum, cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie la acest preparat, a cazurilor care nu tolerează osteocondroza discurilor cervicale tratament sau când acesta nu este disponibil pe piaţa farmaceutică.

O noua solutie la indemana pentru artroza! articulațiile în șolduri doare

Definirea unui caz ca fiind non responder la terapia standard se face prin persistenţa criteriilor de activitate vezi mai sus, punctul 2. Înaintea iniţierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu poliartrită reumatoidă de a dezvolta tuberculoză, în condiţiile în care această populaţie are risc mare de TB.

Terapia biologică se poate iniţia după minim o lună de tratament profilactic. Ţinând tratamentul artritei extremităților de riscul reactivării infecţiilor cu virusuri hepatitice tratamentul artritei extremităților impune la iniţierea terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs şi Ac VHC.

Scheme terapeutice în tratamentul cu blocanţi de TNF αLa bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind iniţierea terapiei cu blocanţi TNF medicul curant va alege, funcţie de particularităţile cazului şi caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF pe care îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămână, subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutică.

Adalimumabum: 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat. Pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum atunci când acesta nu este contraindicat din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutică.

În cazul în care preparatul blocant TNF nu se foloseşte asociat cu Methotrexatum, medicul curant poate indica, funcţie de particularităţile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv clasic ex: Leflunomide, Sulfasalazina. Golimumab 50mg injectabil sc o dată pe lună, în aceeaşi dată a fiecărei luni.

Se administrează concomitent cu MTX. Certolizumab pegol: 2 injectii pe zi de mg subcutanat în săpt 0,2, 4 apoi doza de întreţinere mg inj sc la fiecare 2 săpt. Pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutică A 2a. Scheme terapeutice în tratamentul cu blocanţi IL-6Tocilizumabum poate fi administrat pacienţilor cu răspuns insuficient la DMARDs, sau alţi agenţi biologici în terapie combinată asociat cu Methotrexatum atunci când acesta nu este contraindicat din motive de tratamentul artritei extremităților şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutică.

Produsul poate fi administrat şi în monoterapie la pacienţii cu intoleranţă la Methotrexatum.

Juvenile arthritis with cutaneous lesions – diagnostic pitfalls

Pacienţii care la data intrării în vigoare a prezentului protocol se aflau în tratament cu tocilizumabum şi au indicaţie de continuare a terapiei vor fi evaluaţi ca ţi continuări ale tratamentului, în baza documentului sursă de la iniţierea terapiei foaia de observaţie copie, bilet externare sau scrisoare medicală. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu blocanti de TNF α şi anti IL-6Tratamentul biologic anti TNF α şi anti IL-6 poate fi continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie îndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos şi nu dezvoltă reacţii adverse care să impună oprirea terapiei.

Medicul curant are obligaţia de a evalua răspunsul la tratament şi siguranţa durere de spate în partea dreaptă la cel puţin 12 săptămâni.

Dosarul de continuare a tratamentului se face după 24 săptămâni. Pacientul este considerat ameliorat şi poate continua tratamentul cu condiţia respectării conform protocolului terapeutic pentru poliartrita reumatoidă a criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fisei de evaluare. Pentru Golimumab datele disponibile sugerează că răspunsul clinic se obţine de obicei între 12 şi 14 săptămâni de tratament după doze.

Totul despre poliartrita reumatoida - cauze, simptome si tratament

La pacienţii a căror greutate depăşeşte kg şi la care nu se obţine un răspuns clinic adecvat după 3 sau 4 doze, poate fi luată în considerare creşterea dozei de golimumab la mg o dată pe lună. Pentru Certolizumab pegol datele disponibile sugerează că răspunsul clinic se obţine de obicei între 12Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile NAD: numărul articulaţiilor dureroase;2. NAT: numărul articulaţiilor tumefiate;3.

VAS: scala analog vizuală mm pentru evaluarea globală a activităţii bolii, de către pacient ;4. Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate încadra cazul ca non responder sau parţial responder la tratamentul artritei extremităților administrat. În condiţiile de non responder, în cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre administrări la săptămâni sau se creşte treptat doza cu reevaluare ulterioară.

La pacienţii non responderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacţie adversă care să impună oprirea respectivului tratament, în baza unui tratamentul artritei extremităților medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune iniţierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF α pe care pacientul nu l-a mai încercatcu un anticorp monoclonal anti CD Rituximabumcu Abataceptum sau cu Tocilizumab.

În cazul în care medicul curant constată lipsa de răspuns la tratamentul administrat sau apariţia unei reacţii adverse care să impună oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice înainte de împlinirea celor 24 de săptămâni prevăzute pentru evaluarea uzuală de eficacitate. Complexitatea şi riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanentă a pacientului de către medicul curant în centre de specialitate reumatologie.

Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu blocanţi de TNF α1. Criterii de excludere a pacientilor din tratamentul cu anti IL-6 29 1.